Aprecio alivio en\u00a0los dirigentes pol\u00edticos de Madrid, los de la Comunidad y el gobierno, al decir\u00a0que el contagio de una auxiliar de enfermer\u00eda por el virus denominado \u00e9bola se ha debido a un error humano.<\/p>\n
Me da la impresi\u00f3n de que\u00a0piensan\u00a0que si se trata\u00a0de un error humano disminuye su\u00a0responsabilidad. No es as\u00ed.<\/p>\n
Un buen gestor tiene que incluir en sus c\u00e1lculos la probabilidad del error humano al calibrar los riesgos de cualquier decisi\u00f3n. El error humano es una variable m\u00e1s, una variable que debe calcularse y acotarse, antes de tomar una decisi\u00f3n u otra.
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Para este caso, para medir la probabilidad de de cometer un error, de que alguien se toque la cara con las manos infectadas, debieran\u00a0haber hecho una\u00a0prueba previa, por ejemplo con cien personas. Si hubieran comprobado y anotado correctamente c\u00f3mo actuaban cien personas con las manos y el traje manchados de pintura amarilla sucia e inocua al quitarse\u00a0el traje, tendr\u00edan\u00a0un estudio\u00a0estad\u00edstico y alguna aproximaci\u00f3n sobre la probabilidad real de que alguien cometiera\u00a0errores en esa parte del proceso.<\/p>\n
He le\u00eddo en los peri\u00f3dicos que el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid ha dicho que para sacarse un traje no es necesario hacer un m\u00e1ster. Esa afirmaci\u00f3n, que contiene un dato cierto y demostrable, no aporta nada que permita tomar mejores decisiones.<\/p>\n
S\u00ed hubiera servido, por ejemplo, conocer la estatura y envergadura de los profesionales que deb\u00edan enfundarse los trajes.<\/p>\n
Aunque no sea necesario realizar un m\u00e1ster, la operaci\u00f3n de quitarse un traje infectado est\u00e1 sometida a la posibilidad de cometer errores (cualquier motorista que se quita la ropa mojada sabe que antes o despu\u00e9s se le mojar\u00e1n algo las manos). Una probabilidad de error que hay que medir, para saber cu\u00e1nto de necesario es\u00a0poner dobles controles y ayudas en alguna parte del proceso. Para conocer\u00a0esto y para tomar las medidas de prevenci\u00f3n adecuadas\u00a0tampoco es necesario\u00a0estudiar ning\u00fan m\u00e1ster. Haberlo estudiado tampoco\u00a0elimina el riesgo. Quiz\u00e1 haga variar la probabilidad de error. En algunos casos la aumenta, hasta\u00a0por exceso de confianza.<\/p>\n
Me pregunto si quien tom\u00f3 la decisi\u00f3n de repatriar a Espa\u00f1a a los misioneros enfermos por el virus del \u00e9bola calcul\u00f3 adecuadamente el riesgo de su decisi\u00f3n.<\/p>\n
Es posible que lo hiciera. Es posible que el riesgo de que alguien cometiera un error fuera muy bajo y que todo se deba a la mala suerte. Pero en\u00a0la informaci\u00f3n que nos llega no aparece nada aproximado\u00a0a\u00a0un conocimiento serio sobre el riesgo que implicaba la medida. Queda patente que los protocolos de actuaci\u00f3n no se hab\u00edan perfeccionado previamente con gaseosa y que cuando \u00a0las decisiones se toman sin calcular bien el riesgo y sin establecer modelos, sin experimentar previamente, las posibilidades de error son enormes.<\/p>\n
Es casi irrelevante saber si la decisi\u00f3n de repatriar a los sacerdotes infectados se realiz\u00f3 por razones humanitarias (que parece m\u00e1s amable) o por c\u00e1lculos electorales (que parece m\u00e1s odiosa). Lo profundamente relevante, lo que nos importa de verdad, es conocer si nuestros pol\u00edticos son o no unos p\u00e9simos gestores, lo que nos importa es\u00a0conocer su proceso de toma de decisiones, su c\u00e1lculo del riesgo, sus medidas preventivas, sus medidas de control del personal en situaci\u00f3n de riesgo. Su capacidad para gestionar un pa\u00eds.<\/p>\n
Quiz\u00e1 el riesgo fuera \u00ednfimo y quiz\u00e1 no fuera necesario hacer un\u00a0seguimiento minucioso de todas las personas que entraron en zona de riesgo. En ese caso la mala suerte ha sido enorme.<\/p>\n
Pero por la poca informaci\u00f3n que tenemos la \u00fanica conclusi\u00f3n posible\u00a0es\u00a0que\u00a0trata de una chapuza enorme, que se tomaron decisiones sin c\u00e1lculo alguno.<\/p>\n
S\u00f3lo que quepa la posibilidad de que no estuviera registrado en el historial cl\u00ednico de todos los profesionales\u00a0su entrada en zona de riesgo, que la informaci\u00f3n dependa de la declaraci\u00f3n del paciente y no del sistema de almacenamiento de datos, es una muestra de improvisaci\u00f3n tan devastadora que merece la dimisi\u00f3n de toda la cadena de responsables, m\u00e9dicos y pol\u00edticos.<\/p>\n
Cabe otra posibilidad. Cabe la posibilidad de que no se trate de un error humano. Cabe la posibilidad de que esta auxiliar de enfermer\u00eda se haya contagiado voluntariamente para desestabilizar al gobierno.<\/p>\n
Ese riesgo tambi\u00e9n debieran\u00a0haberlo previsto los responsables de gesti\u00f3n. Ten\u00edan que haber previsto que haya quien est\u00e9 dispuesto a poner en riesgo su vida a cambio de acabar con estos gestores.<\/p>\n
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